Pneumologie
COPD
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Definition
COPD steht für: chronic obstructive pulmonary disesase und wird von der GOLD-Initiative als nicht vollständig reversible Obstruktion der Atemwege definiert. Die COPD ist charakterisiert durch eine nicht reversible Obstruktion der Atemwege, welche durch eine chronische Entzündung zustande kommt. Diese nicht-reversible Obstruktion kann im Rahmen eines Lungenemphysems, einer chronischen Bronchitis sowie einer Obstruktion der kleinen Atemwege auftreten.
Klassifikation
Bis vor einigen Jahren wurde die COPD gemäß GOLD-Leitlinien einzig gemäß lungenfunktioneller Parameter, nämlich der Spirometrie inklusive Spasmolyse eingeteilt. Wichtigster Parameter für eine Obstruktion ist die Einsekunden-Kapazität, auch forciertes exspiratorisches Volumen oder FEV1 genannt. Die forcierte exspiratorische Vitalkapazität, kurz FVC, beschreibt das maximal auf einmal ausgeatmete Volumen.
Der Schweregrad kann mithilfe des GOLD-Stadiums I-IV angegeben werden.
COPD-krank ist laut dieser Definition nur, wer eine FEV1 / FVC <70% aufweist. Eine leichte COPD, also GOLD Stadium I, liegt dann vor, wenn zusätzlich noch eine FEV1 von über 80% des Sollwertes gemessen wird. Bei Werten zwischen 50-79% des FEV1-Sollwertes spricht man von einem GOLD Stadium II usw. Die Symptomatik spielt hierbei keine Rolle, allerdings ist die Zuordnung zu einem GOLD- Stadium nur im stabilen und damit Exazerbations-freien Zustand möglich.
Seit 2009 wurde eine kombinierte Klassifikation in die Leitlinien aufgenommen: Die GOLD-Klassifikation A-D.
Die neue Klassifikation berücksichtigt zusätzlich zur alten Klassifikation die körperlichen Einschränkungen eines Patienten anhand der Symptome sowie der Anzahl von Exazerbationen während der letzten 12 Monate.
Die Patienten erhalten hierfür einen Fragebogen, den sog. CAT-Score, welcher die Anzahl der Symptome erfasst. Gibt ein Patient viele Symptome an, so ist dieser automatisch GOLD B oder D zuzuordnen. Entscheidend für die endgültige Zuordnung ist dann die spirometrisch bestimmte GOLD-Klassifikation. Mithilfe der kombinierten Klassifikation können Risikopatienten besser gesichtet werden. Zudem ist diese Klassifikation nicht nur im stabilen Zustand möglich.
Epidemiologie
Nach Schätzung der GOLD sind weltweit etwa 210 Mio. Menschen an einer COPD erkrankt. In Deutschland leiden etwa 13% der Bevölkerung daran. Aktuell stellt diese Erkrankung weltweit die vierthäufigste Todesursache dar.
Pathogenese
Ursächlich für eine COPD sind häufig Noxen. Nur wenige der Patienten haben eine genetische Erkrankung.
Die häufigste Ursache der COPD ist das Rauchen. 90% der COPD-Erkrankten sind oder waren Raucher. Nikotinkonsum erhöht das Risiko an einer COPD zu erkranken um das 13fache. Weitere Risikofaktoren sind berufsbedingte Expositionen mit Stäuben oder Dämpfen.
Aber auch genetische Erkrankungen wie der Alpha-1-Antitrypsinmangel oder auch das Antikörpermangelsyndrom können Ursachen einer COPD darstellen.
Da sich hinter dem Begriff COPD drei verschiedene Ursachen verbergen können, finden sich auch verschiedene Pathomechanismen. Das Lungenemphysem beispielsweise entsteht im Allgemeinen durch ein Ungleichgewicht zugunsten von Proteasen und Elastasen. Durch Staubeinlagerung im Bereich der Bronchiolen kommt es aufgrund der fehlenden Flimmerepithelzellen zu einer Phagozytose. Diese kann eine Entzündungsreaktion auslösen und bedingt dann eine Freisetzung von Elastasen und Proteasen, welche das Lungengerüst zerstören.
Klinik
Typisch für eine COPD ist die Trias aus Dyspnoe, chronischem Husten und Auswurf. Initial klagen die Patienten über Belastungsdyspnoe, welche jedoch bei Fortschreiten der Erkrankung auch in Ruhe auftritt.
Komplikationen
COPD-Patienten können akute wie auch chronische Komplikationen der Erkrankung bemerken. Sehr häufig leiden die Patienten unter wiederholten Exazerbationen. Betroffene klagen dann über eine progrediente Dyspnoe, welche einer Akuttherapie bedarf. Ursächlich hierfür kann eine Infektion sein, die ggf. mithilfe von Antibiotika behandelt werden muss. In dieser Situation kann bei respiratorischer Insuffizienz eine Sauerstofftherapie notwendig sein.
Akut kann bei zunehmender Erschöpfung der Atemmuskulatur eine Hyperkapnie bis hin zur CO2-Narkose auftreten mit Notwendigkeit zur intensivmedizinischen Therapie und invasiven Beatmungstherapie.
Bei chronisch bestehender hypoxischer respiratorischer Insuffizienz kann eine Langzeitsauerstofftherapie indiziert sein. Aufgrund der Destruktion der Alveolen und der zunehmenden Bildung von Bullae insbesondere beim Lungenemphysem kann es sehr selten zur Entwicklung eines Spontanpneumothoraxes kommen. Liegt eine chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz vor, sollte eine nichtinvasive Beatmungstherapie evaluiert werden. Bei langjähriger chronischer Inflammation kann sich durch Umbauprozesse der Lunge und dem dadurch bedingten erhöhten Widerstand im kleinen Kreislauf eine pulmonale Hypertonie mit den klinischen Zeichen der Rechtsherzbelastung entwickeln.
Diagnostik
Diagnostisch stehen neben der gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung auch Laboruntersuchungen zur Verfügung. So kann beispielsweise eine Hypoxämie oder eine Hyperkapnie in einer Blutgasanalyse nachgewiesen werden. Erhöhte Infektparameter weisen auf eine bestehende Infektion hin. Vor Einleitung einer antibiotischen Therapie ist an die Gewinnung von Sputum zu denken. Um jedoch eine Pneumonie auszuschließen, ist hier noch eine Ergänzung durch eine Röntgen-Thorax-Untersuchung notwendig. Bei echokardiographischem Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie kann eine Rechtskatheteruntersuchung durchgeführt werden. Zur Bestimmung des Schweregrades ist die Lungenfunktionsdiagnostik unabdingbar. Mithilfe der Bodyplethysmografie, dem Spasmolysetest sowie der CO-Diffusion, kann die Diagnose gestellt und die Therapie empfohlen werden.
Therapie
Die Therapie der COPD besteht aus drei Säulen: Einer Basis, Bedarfs- und Dauertherapie. Da die häufigste Ursache der COPD immer noch im chronischen Nikotinkonsum begründet ist, sollte unbedingt eine Entwöhnungstherapie empfohlen werden. Diese kann mithilfe von Nikotinpflastern oder Nikotinersatzpräparaten durchgeführt werden. Die Erkrankten sollten außerdem eine Patientenschulung sowie einmal jährlich eine Grippe-Impfung erhalten. Von zentralem Stellenwert ist zudem der Einsatz von Atemgymnastik und Physiotherapie.
Die medikamentöse Therapie wird ähnlich wie beim Asthma bronchiale mit einer Akut- sowie Dauertherapie durchgeführt. In der Akuttherapie (Reliever) kommen sowohl kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika als auch Anticholinergika zum Einsatz. Die Dauertherapie (Controller) setzt sich je nach Schweregrad aus langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika, Anticholinergika, inhalativen Kortikosteroiden und Theophyllin zusammen. Bei respiratorischer Insuffizienz können eine Langzeitsauerstofftherapie und eine nichtinvasive Beatmungstherapie indiziert sein. Patienten mit einer COPD GOLD I erhalten zunächst nur eine Bedarfstherapie bestehend aus kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika wie Ipratropiumbromid. Außerdem empfiehlt die GOLD 2013 eine jährliche Influenzaimpfung. Ab einem GOLD Stadium II ist eine Dauermedikation notwendig. Die Patienten erhalten zusätzlich langwirksame Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika wie Tiotropiumbromid. In den Leitlinien findet sich auch weiterhin das Theophyllin, welches aufgrund seiner geringen therapeutischen Breite und den häufigen Nebenwirkungen nur selten eingesetzt wird. Ab GOLD Stadium II sollte eine Patientenschulung, Atemtherapie sowie Atemhilfsmittel erwogen werden.
Erst ab GOLD Stadium III werden inhalative Kortikosteroide verabreicht. Eine Dauertherapie mit oralen Kortikosteroiden wird aufgrund der Nebenwirkungen nicht empfohlen. Ab Stadium III ist außerdem das seit 2010 in Deutschland zugelassene Reflumilast eine sinnvolle Option, da es die Anzahl der Exazerbationen reduzieren kann. Aufgrund der schlechten Verträglichkeit, die durch gastrointestinale Nebenwirkungen begründet ist, ist der Einsatz von Reflumilast bisher limitiert. Supportiv wird bei Patienten im Stadium III und pulmonaler Kachexie eine Ernährung mit hochkalorische Kost empfohlen.
Eine Sauerstofflangzeittherapie wird erst bei Pat. mit einer chronischen respiratorischen Hypoxämie empfohlen. Interventionelle Therapien wie endobronchiale Lungenvolumenreduktionen oder chirurgischen Volumenreduktionsplastiken können eine weitere Option darstellen um die Lebensqualtität von COPD-Patienten zu verbessern Ein großer Benefit kann mittels rehabilitativer Maßnahmen erreicht werden. Gesondert muss die Therapie der akuten Exazerbation betrachtet werden, die je nach Ursache einer intensivierten antiobstruktiven Therapie, physiotherapeutischen Maßnahmen, einer Kortisonstoßtherapie und ggf. einer antibiotischen Therapie bedürfen.
Prognose
Die COPD ist nicht heilbar und geht mit einer Herabsetzung der Lebensqualität und Verringerung der Lebenserwartung einher.
COPD steht für: chronic obstructive pulmonary disesase und wird von der GOLD-Initiative als nicht vollständig reversible Obstruktion der Atemwege definiert. Die COPD ist charakterisiert durch eine nicht reversible Obstruktion der Atemwege, welche durch eine chronische Entzündung zustande kommt. Diese nicht-reversible Obstruktion kann im Rahmen eines Lungenemphysems, einer chronischen Bronchitis sowie einer Obstruktion der kleinen Atemwege auftreten.
Bis vor einigen Jahren wurde die COPD gemäß GOLD-Leitlinien einzig gemäß lungenfunktioneller Parameter, nämlich der Spirometrie inklusive Spasmolyse eingeteilt. Wichtigster Parameter für eine Obstruktion ist die Einsekunden-Kapazität, auch forciertes exspiratorisches Volumen oder FEV1 genannt. Die forcierte exspiratorische Vitalkapazität, kurz FVC, beschreibt das maximal auf einmal ausgeatmete Volumen.
Der Schweregrad kann mithilfe des GOLD-Stadiums I-IV angegeben werden.
COPD-krank ist laut dieser Definition nur, wer eine FEV1 / FVC <70% aufweist. Eine leichte COPD, also GOLD Stadium I, liegt dann vor, wenn zusätzlich noch eine FEV1 von über 80% des Sollwertes gemessen wird. Bei Werten zwischen 50-79% des FEV1-Sollwertes spricht man von einem GOLD Stadium II usw. Die Symptomatik spielt hierbei keine Rolle, allerdings ist die Zuordnung zu einem GOLD- Stadium nur im stabilen und damit Exazerbations-freien Zustand möglich.
Seit 2009 wurde eine kombinierte Klassifikation in die Leitlinien aufgenommen: Die GOLD-Klassifikation A-D.
Die neue Klassifikation berücksichtigt zusätzlich zur alten Klassifikation die körperlichen Einschränkungen eines Patienten anhand der Symptome sowie der Anzahl von Exazerbationen während der letzten 12 Monate.
Die Patienten erhalten hierfür einen Fragebogen, den sog. CAT-Score, welcher die Anzahl der Symptome erfasst. Gibt ein Patient viele Symptome an, so ist dieser automatisch GOLD B oder D zuzuordnen. Entscheidend für die endgültige Zuordnung ist dann die spirometrisch bestimmte GOLD-Klassifikation. Mithilfe der kombinierten Klassifikation können Risikopatienten besser gesichtet werden. Zudem ist diese Klassifikation nicht nur im stabilen Zustand möglich.
Nach Schätzung der GOLD sind weltweit etwa 210 Mio. Menschen an einer COPD erkrankt. In Deutschland leiden etwa 13% der Bevölkerung daran. Aktuell stellt diese Erkrankung weltweit die vierthäufigste Todesursache dar.
Ursächlich für eine COPD sind häufig Noxen. Nur wenige der Patienten haben eine genetische Erkrankung.
Die häufigste Ursache der COPD ist das Rauchen. 90% der COPD-Erkrankten sind oder waren Raucher. Nikotinkonsum erhöht das Risiko an einer COPD zu erkranken um das 13fache. Weitere Risikofaktoren sind berufsbedingte Expositionen mit Stäuben oder Dämpfen.
Aber auch genetische Erkrankungen wie der Alpha-1-Antitrypsinmangel oder auch das Antikörpermangelsyndrom können Ursachen einer COPD darstellen.
Da sich hinter dem Begriff COPD drei verschiedene Ursachen verbergen können, finden sich auch verschiedene Pathomechanismen. Das Lungenemphysem beispielsweise entsteht im Allgemeinen durch ein Ungleichgewicht zugunsten von Proteasen und Elastasen. Durch Staubeinlagerung im Bereich der Bronchiolen kommt es aufgrund der fehlenden Flimmerepithelzellen zu einer Phagozytose. Diese kann eine Entzündungsreaktion auslösen und bedingt dann eine Freisetzung von Elastasen und Proteasen, welche das Lungengerüst zerstören.
Typisch für eine COPD ist die Trias aus Dyspnoe, chronischem Husten und Auswurf. Initial klagen die Patienten über Belastungsdyspnoe, welche jedoch bei Fortschreiten der Erkrankung auch in Ruhe auftritt.
COPD-Patienten können akute wie auch chronische Komplikationen der Erkrankung bemerken. Sehr häufig leiden die Patienten unter wiederholten Exazerbationen. Betroffene klagen dann über eine progrediente Dyspnoe, welche einer Akuttherapie bedarf. Ursächlich hierfür kann eine Infektion sein, die ggf. mithilfe von Antibiotika behandelt werden muss. In dieser Situation kann bei respiratorischer Insuffizienz eine Sauerstofftherapie notwendig sein.
Akut kann bei zunehmender Erschöpfung der Atemmuskulatur eine Hyperkapnie bis hin zur CO2-Narkose auftreten mit Notwendigkeit zur intensivmedizinischen Therapie und invasiven Beatmungstherapie.
Bei chronisch bestehender hypoxischer respiratorischer Insuffizienz kann eine Langzeitsauerstofftherapie indiziert sein. Aufgrund der Destruktion der Alveolen und der zunehmenden Bildung von Bullae insbesondere beim Lungenemphysem kann es sehr selten zur Entwicklung eines Spontanpneumothoraxes kommen. Liegt eine chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz vor, sollte eine nichtinvasive Beatmungstherapie evaluiert werden. Bei langjähriger chronischer Inflammation kann sich durch Umbauprozesse der Lunge und dem dadurch bedingten erhöhten Widerstand im kleinen Kreislauf eine pulmonale Hypertonie mit den klinischen Zeichen der Rechtsherzbelastung entwickeln.
Diagnostisch stehen neben der gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung auch Laboruntersuchungen zur Verfügung. So kann beispielsweise eine Hypoxämie oder eine Hyperkapnie in einer Blutgasanalyse nachgewiesen werden. Erhöhte Infektparameter weisen auf eine bestehende Infektion hin. Vor Einleitung einer antibiotischen Therapie ist an die Gewinnung von Sputum zu denken. Um jedoch eine Pneumonie auszuschließen, ist hier noch eine Ergänzung durch eine Röntgen-Thorax-Untersuchung notwendig. Bei echokardiographischem Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie kann eine Rechtskatheteruntersuchung durchgeführt werden. Zur Bestimmung des Schweregrades ist die Lungenfunktionsdiagnostik unabdingbar. Mithilfe der Bodyplethysmografie, dem Spasmolysetest sowie der CO-Diffusion, kann die Diagnose gestellt und die Therapie empfohlen werden.
Die Therapie der COPD besteht aus drei Säulen: Einer Basis, Bedarfs- und Dauertherapie. Da die häufigste Ursache der COPD immer noch im chronischen Nikotinkonsum begründet ist, sollte unbedingt eine Entwöhnungstherapie empfohlen werden. Diese kann mithilfe von Nikotinpflastern oder Nikotinersatzpräparaten durchgeführt werden. Die Erkrankten sollten außerdem eine Patientenschulung sowie einmal jährlich eine Grippe-Impfung erhalten. Von zentralem Stellenwert ist zudem der Einsatz von Atemgymnastik und Physiotherapie.
Die medikamentöse Therapie wird ähnlich wie beim Asthma bronchiale mit einer Akut- sowie Dauertherapie durchgeführt. In der Akuttherapie (Reliever) kommen sowohl kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika als auch Anticholinergika zum Einsatz. Die Dauertherapie (Controller) setzt sich je nach Schweregrad aus langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika, Anticholinergika, inhalativen Kortikosteroiden und Theophyllin zusammen. Bei respiratorischer Insuffizienz können eine Langzeitsauerstofftherapie und eine nichtinvasive Beatmungstherapie indiziert sein. Patienten mit einer COPD GOLD I erhalten zunächst nur eine Bedarfstherapie bestehend aus kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika wie Ipratropiumbromid. Außerdem empfiehlt die GOLD 2013 eine jährliche Influenzaimpfung. Ab einem GOLD Stadium II ist eine Dauermedikation notwendig. Die Patienten erhalten zusätzlich langwirksame Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika wie Tiotropiumbromid. In den Leitlinien findet sich auch weiterhin das Theophyllin, welches aufgrund seiner geringen therapeutischen Breite und den häufigen Nebenwirkungen nur selten eingesetzt wird. Ab GOLD Stadium II sollte eine Patientenschulung, Atemtherapie sowie Atemhilfsmittel erwogen werden.
Erst ab GOLD Stadium III werden inhalative Kortikosteroide verabreicht. Eine Dauertherapie mit oralen Kortikosteroiden wird aufgrund der Nebenwirkungen nicht empfohlen. Ab Stadium III ist außerdem das seit 2010 in Deutschland zugelassene Reflumilast eine sinnvolle Option, da es die Anzahl der Exazerbationen reduzieren kann. Aufgrund der schlechten Verträglichkeit, die durch gastrointestinale Nebenwirkungen begründet ist, ist der Einsatz von Reflumilast bisher limitiert. Supportiv wird bei Patienten im Stadium III und pulmonaler Kachexie eine Ernährung mit hochkalorische Kost empfohlen.
Eine Sauerstofflangzeittherapie wird erst bei Pat. mit einer chronischen respiratorischen Hypoxämie empfohlen. Interventionelle Therapien wie endobronchiale Lungenvolumenreduktionen oder chirurgischen Volumenreduktionsplastiken können eine weitere Option darstellen um die Lebensqualtität von COPD-Patienten zu verbessern Ein großer Benefit kann mittels rehabilitativer Maßnahmen erreicht werden. Gesondert muss die Therapie der akuten Exazerbation betrachtet werden, die je nach Ursache einer intensivierten antiobstruktiven Therapie, physiotherapeutischen Maßnahmen, einer Kortisonstoßtherapie und ggf. einer antibiotischen Therapie bedürfen.
Die COPD ist nicht heilbar und geht mit einer Herabsetzung der Lebensqualität und Verringerung der Lebenserwartung einher.
- Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
- Herold, Innere Medizin
- Harrisons Innere Medizin, 16. Auflage, Band 2, Seite 1658, McGraw Hill, ABW-Wissenschaftsverlag 2005
http://www.pathologie-online.de/sp/2/index.php
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/asthma/article/809309/paradigmenwechsel-copd-therapie.html
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-002_S2_Langzeit-Sauerstofftherapie___-2007_12-2011_01.pdf
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-005l.pdf
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-008_S2_Nichtinvasive_und_invasive_Beatmung_als_Therapie_der_chronischen_respiratorischen_Insuffizienz_12-2009_12-2012.pdf
Global Initiative for Chronic Obstructive Lunge Disease (GOLD) 2011 (2012) Strategy fort he diagnosis, management and prevention of COPD. http://www.goldcopd.org.
http://www.ijmr.org.in/article.asp?issn=0971-5916;year=2013;volume=137;issue=2;spage=251;epage=269;aulast=Vijayan
http://www.uniklinikum-regensburg.de/imperia/md/content/kliniken-institute/innere-medizin-i/sops/allgemeininternistisch/adt-copd.pdf