Hämatologie/ Onkologie
Magenkarzinom
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Klassifikation
Magentumore können in die Kategorien gut- oder bösartig eingeteilt werden. Ausgehend von ihrem Ursprung werden epitheliale, lymphatische oder mesenchymale Tumore unterschieden. Unter den gutartigen Tumoren finden sich entzündliche und hyperplastische Läsionen, von denen einige mit einem erhöhten Entartungsrisiko assoziiert sind, z.B. die chronisch atrophe Gastritis Typ A und der Morbus Ménétrier, die sogenannte Riesenfaltengastritis. Zu den bösartigen nicht-epithelialen Tumoren gehören das Leiomyosarkom, das Karzinoid und andere neuroendokrine Tumore, der gastrointestinale Stromatumor (GIST), maligne Lymphome (insbesondere MALT-Lymphome) und Metastasen anderer Tumore (z.B. des malignen Melanoms). Das Magenkarzinom ist epithelialen Ursprungs und einer der häufigsten bösartigen Tumore.
Epidemiologie
Die Inzidenz ist in den verschiedenen Regionen der Welt stark schwankend: Die Inzidenz ist mit 30-85 pro 100.000 Einwohner/ Jahr in Japan, China, Südamerika und Osteuropa am höchsten, mit 4-8 pro 100.000 Einwohner deutlich seltener und mit abnehmender Tendenz in den USA und Westeuropa zu verzeichnen. Ernährungsgewohnheiten und insbesondere die Einführung des Kühlschranks haben hierbei einen wesentlichen Einfluss. In allen Regionen der Welt ist die Inzidenz des Adenokarzinoms des ösophago-gastralen Übergangs im Gegensatz zum Magen-Karzinom deutlich zunehmend.
Ätiologie
Etwa 10% der Magenkarzinome treten familiär gehäuft auf. Bei hereditären Formen wurde gezeigt, dass der Erkrankung eine Mutation des ECadherin-Gens (kurz CDH1) zugrunde liegt. Außerdem sollten Patienten mit hereditärem kolorektalem Karzinom ohne Polyposis (HNPCC oder auch Lynch-Syndrom) über ihr erhöhtes Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms aufgeklärt und regelmäßig gastroskopiert werden. Für erstgradige Verwandte eines Patienten mit Magenkarzinom ist das Risiko für eine Erkrankung um das 2- bis 3-fache erhöht. Als Ursache des erhöhten Risikos werden ähnliche Umweltbedingungen bzw. Lebensgewohnheiten, eine gemeinsame genetische Veranlagung oder eine Kombination beider Faktoren diskutiert. Pathogenetisch sind weitere Risikofaktoren von Bedeutung: Insbesondere Umwelteinflüsse scheinen bei der Entstehung des Magenkarzinoms eine entscheidende Rolle zu spielen. Allen voran gilt eine chronische über Jahre bestehende Infektion mit Helicobacter pylori als gesichertes Karzinogen. Weitere wichtige Risikofaktoren für das distale Magenkarzinom sind nitrathaltige, salzreiche bzw. gepökelte Nahrung, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, Mangel an Vitamin A und C, Alter, niedriger sozio-ökonomischer Status, vorangegangene Magenoperationen, die perniziöse Anämie, die Blutgruppe A, Leben in einer Hochrisikopopulation, der Morbus Ménétrier sowie Magenadenome. Übergewicht gilt als gesicherter Risikofaktor für Karzinome des ösophagogastralen Überganges, nicht aber für das distale Magenkarzinom.
Prävention
Als Präventivmaßnahmen gelten diätetische Vorkehrungen, z.B. eine salz- und nitratarme Kost, der Verzicht auf gepökelte Nahrung und die regelmäßige Einnahme von Cerealien und grünem Tee. Außerdem ist ein absoluter Nikotinverzicht und eingeschränkter Alkoholkonsum von Vorteil. Screening-Untersuchungen sind in der Lage Frühkarzinome und Dysplasien zu entdecken mit der Konsequenz, dass die Rate kurativer Resektionen steigt. Die Früherkennungsuntersuchung ist in Deutschland aufgrund der niedrigen Inzidenz des Magenkarzinoms – etwa im Gegensatz zu Japan – kein Standard.
TNM/AJCC Stadien
Die Klassifikation des Magenkarzinoms erfolgt nach der TNM-Einteilung. Es erfolgt dann die Zuweisung eines AJCC-Stadiums von IA bis IV. Die Stadien IA und IB sind hierbei am wenigsten fortgeschritten und haben eine gute Prognose. Im Stadium IV liegen Fernmetastasen vor. Die 3-Jahres-Überlebensrate liegt im Stadium I bei 100%, im Stadium II bei 63%, im Stadium IV bei 1%. Aufgrundfehlender Frühsymptome wird das Magenkarzinom meist in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, und hat daher insgesamt eine schlechte Prognose.
Lokalisation
Am häufigsten, zu etwa 60%, sitzt das distale Magenkarzinom im Antrum-Pylorusbereich. Die zweithäufigste Lokalisation ist der Bereich der kleinen Kurvatur und der Kardia.
Lymphabfluss
Der Lymphabfluss des Magens wird nach der Japanese Gastric Cancer Society in drei Kompartimente eingeteilt:
- Kompartiment 1 betrifft alle Lymphknoten der großen und kleinen Kurvatur.
- Das zweite Kompartiment erstreckt sich bis hin zum Truncus coeliacus und der Arteriae hepatica propria und lienalis.
- Das dritte Kompartiment beinhaltet alle para-aortalen und mesenterialen Lymphabflussstationen.
Auch ein entfernter Lymphknoten Befall kann vorkommen. Selten jedoch typisch ist eine supraklavikuläre Lymphknoten-Schwellung links, der sogenannte Virchow-Lymphknoten.
Metastasierung
Das Magenkarzinom kann destruierend wachsen und Nachbarorgane (z.B. Pankreas, Milz und Leber) infiltrieren sowie zu einer Peritoneal-Karzinose führen. Fernmetastasen finden sich zumeist in Leber und Lunge, seltener in Knochen und Gehirn. Eine Besonderheit sind die ovariellen Abtropfmetastasen, die sog. Krukenberg-Tumore.
Histologie
Histologisch handelt es sich beim Magenkarzinom fast ausschließlich - nämlich zu 95% - um ein Adenokarzinom. Dieses kann weiter in das papilläre, tubulöse, muzinöse und das Siegelringzellcarcinom eingeteilt werden. Seltener ist das adenosquamöse oder das undifferenzierte Karzinom. Entscheidend für das Ausmaß des Resektionsverfahrens ist das Wachstumsmuster. Dies wird histologisch nach Laurén klassifiziert. Zu unterscheiden ist zwischen dem intestinalen und dem diffusen Typ. Der intestinale Typ ist polypös in das Lumen hinein wachsend und gut begrenzt. Der diffuse Typ nach Laurén gilt als infiltrativ wachsend, schlecht begrenzt und geht mit einer schlechten Prognose einher. Mischformen werden ebenfalls beschrieben. Eine Besonderheit ist die Linitis plastica – eine diffuse Verdickung der Magenwand infolge eines submukös wachsenden Karzinoms.
Klinik
Klinisch gibt es keine bzw. uncharakteristische Frühsymptome: dumpfe oder stechende Oberbauchbeschwerden, Foetor ex ore, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Abneigung gegenüber Fleisch, Gewichtsverlust sowie Dysphagie bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Überganges. Außerdem können Symptome einer Eisenmangelanämie mit zunehmender Leistungsinsuffizienz und Unwohlsein bestehen. Bei einer Magenausgangsstenose kann es zu schwallartigem Erbrechen kommen. Paraneoplastisch kommt unter anderem eine Hyperpigmentierung, die Acanthosis nigricans, vor.
Diagnostik
Als Goldstandard mit höchster Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik des Magenkarzinoms gilt die endoskopische Untersuchung mit histologischer Sicherung in Form von multiplen Biopsien. Zur Staging-Untersuchung bei Patienten mit kurativer Behandlungsintention gehören eine Abdomen-Sonographie und Computertomographie mit Kontrastmittel des Thorax und Abdomen zum Ausschluss von Fernmetastasen sowie eine obere Endosonographie zur Einschätzung des T und N-Stadiums. Zum Ausschluss einer Peritoneal-Karzinose sollte vor allem in den fortgeschrittenen Stadien (also insbesondere cT3 und cT4) eine diagnostische Laparoskopie ggf. mit Lavage-Zytologie erfolgen. Eine Sonografie des Halses kann bei Patienten mit distalem Magenkarzinom bei klinischem Verdacht zum Ausschluss von Lymphknotenbefall erfolgen und sollte immer bei Patienten mit einem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs durchgeführt werden. Die Tumormarker CEA, CA19-9 und CA72-4 sind kein Standard. Die deutschen Leitlinien betonen, dass die Sensitivität und Spezifität der serologischen Parameter für die Primärdiagnostik nicht ausreicht. Außerdem gibt es keine validierten Daten zum Nutzen der Marker zur Rezidivdiagnostik bzw. Verlaufsbeurteilung.
Magentumore können in die Kategorien gut- oder bösartig eingeteilt werden. Ausgehend von ihrem Ursprung werden epitheliale, lymphatische oder mesenchymale Tumore unterschieden. Unter den gutartigen Tumoren finden sich entzündliche und hyperplastische Läsionen, von denen einige mit einem erhöhten Entartungsrisiko assoziiert sind, z.B. die chronisch atrophe Gastritis Typ A und der Morbus Ménétrier, die sogenannte Riesenfaltengastritis. Zu den bösartigen nicht-epithelialen Tumoren gehören das Leiomyosarkom, das Karzinoid und andere neuroendokrine Tumore, der gastrointestinale Stromatumor (GIST), maligne Lymphome (insbesondere MALT-Lymphome) und Metastasen anderer Tumore (z.B. des malignen Melanoms). Das Magenkarzinom ist epithelialen Ursprungs und einer der häufigsten bösartigen Tumore.
Die Inzidenz ist in den verschiedenen Regionen der Welt stark schwankend: Die Inzidenz ist mit 30-85 pro 100.000 Einwohner/ Jahr in Japan, China, Südamerika und Osteuropa am höchsten, mit 4-8 pro 100.000 Einwohner deutlich seltener und mit abnehmender Tendenz in den USA und Westeuropa zu verzeichnen. Ernährungsgewohnheiten und insbesondere die Einführung des Kühlschranks haben hierbei einen wesentlichen Einfluss. In allen Regionen der Welt ist die Inzidenz des Adenokarzinoms des ösophago-gastralen Übergangs im Gegensatz zum Magen-Karzinom deutlich zunehmend.
Etwa 10% der Magenkarzinome treten familiär gehäuft auf. Bei hereditären Formen wurde gezeigt, dass der Erkrankung eine Mutation des ECadherin-Gens (kurz CDH1) zugrunde liegt. Außerdem sollten Patienten mit hereditärem kolorektalem Karzinom ohne Polyposis (HNPCC oder auch Lynch-Syndrom) über ihr erhöhtes Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms aufgeklärt und regelmäßig gastroskopiert werden. Für erstgradige Verwandte eines Patienten mit Magenkarzinom ist das Risiko für eine Erkrankung um das 2- bis 3-fache erhöht. Als Ursache des erhöhten Risikos werden ähnliche Umweltbedingungen bzw. Lebensgewohnheiten, eine gemeinsame genetische Veranlagung oder eine Kombination beider Faktoren diskutiert. Pathogenetisch sind weitere Risikofaktoren von Bedeutung: Insbesondere Umwelteinflüsse scheinen bei der Entstehung des Magenkarzinoms eine entscheidende Rolle zu spielen. Allen voran gilt eine chronische über Jahre bestehende Infektion mit Helicobacter pylori als gesichertes Karzinogen. Weitere wichtige Risikofaktoren für das distale Magenkarzinom sind nitrathaltige, salzreiche bzw. gepökelte Nahrung, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, Mangel an Vitamin A und C, Alter, niedriger sozio-ökonomischer Status, vorangegangene Magenoperationen, die perniziöse Anämie, die Blutgruppe A, Leben in einer Hochrisikopopulation, der Morbus Ménétrier sowie Magenadenome. Übergewicht gilt als gesicherter Risikofaktor für Karzinome des ösophagogastralen Überganges, nicht aber für das distale Magenkarzinom.
Als Präventivmaßnahmen gelten diätetische Vorkehrungen, z.B. eine salz- und nitratarme Kost, der Verzicht auf gepökelte Nahrung und die regelmäßige Einnahme von Cerealien und grünem Tee. Außerdem ist ein absoluter Nikotinverzicht und eingeschränkter Alkoholkonsum von Vorteil. Screening-Untersuchungen sind in der Lage Frühkarzinome und Dysplasien zu entdecken mit der Konsequenz, dass die Rate kurativer Resektionen steigt. Die Früherkennungsuntersuchung ist in Deutschland aufgrund der niedrigen Inzidenz des Magenkarzinoms – etwa im Gegensatz zu Japan – kein Standard.
Die Klassifikation des Magenkarzinoms erfolgt nach der TNM-Einteilung. Es erfolgt dann die Zuweisung eines AJCC-Stadiums von IA bis IV. Die Stadien IA und IB sind hierbei am wenigsten fortgeschritten und haben eine gute Prognose. Im Stadium IV liegen Fernmetastasen vor. Die 3-Jahres-Überlebensrate liegt im Stadium I bei 100%, im Stadium II bei 63%, im Stadium IV bei 1%. Aufgrundfehlender Frühsymptome wird das Magenkarzinom meist in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, und hat daher insgesamt eine schlechte Prognose.
Am häufigsten, zu etwa 60%, sitzt das distale Magenkarzinom im Antrum-Pylorusbereich. Die zweithäufigste Lokalisation ist der Bereich der kleinen Kurvatur und der Kardia.
Der Lymphabfluss des Magens wird nach der Japanese Gastric Cancer Society in drei Kompartimente eingeteilt:
- Kompartiment 1 betrifft alle Lymphknoten der großen und kleinen Kurvatur.
- Das zweite Kompartiment erstreckt sich bis hin zum Truncus coeliacus und der Arteriae hepatica propria und lienalis.
- Das dritte Kompartiment beinhaltet alle para-aortalen und mesenterialen Lymphabflussstationen.
Auch ein entfernter Lymphknoten Befall kann vorkommen. Selten jedoch typisch ist eine supraklavikuläre Lymphknoten-Schwellung links, der sogenannte Virchow-Lymphknoten.
Das Magenkarzinom kann destruierend wachsen und Nachbarorgane (z.B. Pankreas, Milz und Leber) infiltrieren sowie zu einer Peritoneal-Karzinose führen. Fernmetastasen finden sich zumeist in Leber und Lunge, seltener in Knochen und Gehirn. Eine Besonderheit sind die ovariellen Abtropfmetastasen, die sog. Krukenberg-Tumore.
Histologisch handelt es sich beim Magenkarzinom fast ausschließlich - nämlich zu 95% - um ein Adenokarzinom. Dieses kann weiter in das papilläre, tubulöse, muzinöse und das Siegelringzellcarcinom eingeteilt werden. Seltener ist das adenosquamöse oder das undifferenzierte Karzinom. Entscheidend für das Ausmaß des Resektionsverfahrens ist das Wachstumsmuster. Dies wird histologisch nach Laurén klassifiziert. Zu unterscheiden ist zwischen dem intestinalen und dem diffusen Typ. Der intestinale Typ ist polypös in das Lumen hinein wachsend und gut begrenzt. Der diffuse Typ nach Laurén gilt als infiltrativ wachsend, schlecht begrenzt und geht mit einer schlechten Prognose einher. Mischformen werden ebenfalls beschrieben. Eine Besonderheit ist die Linitis plastica – eine diffuse Verdickung der Magenwand infolge eines submukös wachsenden Karzinoms.
Klinisch gibt es keine bzw. uncharakteristische Frühsymptome: dumpfe oder stechende Oberbauchbeschwerden, Foetor ex ore, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Abneigung gegenüber Fleisch, Gewichtsverlust sowie Dysphagie bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Überganges. Außerdem können Symptome einer Eisenmangelanämie mit zunehmender Leistungsinsuffizienz und Unwohlsein bestehen. Bei einer Magenausgangsstenose kann es zu schwallartigem Erbrechen kommen. Paraneoplastisch kommt unter anderem eine Hyperpigmentierung, die Acanthosis nigricans, vor.
Als Goldstandard mit höchster Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik des Magenkarzinoms gilt die endoskopische Untersuchung mit histologischer Sicherung in Form von multiplen Biopsien. Zur Staging-Untersuchung bei Patienten mit kurativer Behandlungsintention gehören eine Abdomen-Sonographie und Computertomographie mit Kontrastmittel des Thorax und Abdomen zum Ausschluss von Fernmetastasen sowie eine obere Endosonographie zur Einschätzung des T und N-Stadiums. Zum Ausschluss einer Peritoneal-Karzinose sollte vor allem in den fortgeschrittenen Stadien (also insbesondere cT3 und cT4) eine diagnostische Laparoskopie ggf. mit Lavage-Zytologie erfolgen. Eine Sonografie des Halses kann bei Patienten mit distalem Magenkarzinom bei klinischem Verdacht zum Ausschluss von Lymphknotenbefall erfolgen und sollte immer bei Patienten mit einem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs durchgeführt werden. Die Tumormarker CEA, CA19-9 und CA72-4 sind kein Standard. Die deutschen Leitlinien betonen, dass die Sensitivität und Spezifität der serologischen Parameter für die Primärdiagnostik nicht ausreicht. Außerdem gibt es keine validierten Daten zum Nutzen der Marker zur Rezidivdiagnostik bzw. Verlaufsbeurteilung.
- S3-Leitlinie Magenkarzinom
- NCCN Guidelines Gastric Cancer
- Herold Innere Medizin 2013
- Kumar & Clark’s Clinical Medicine, Saunders Verlag, 8. Auflage, 2012
- Siegenthaler, Walter- Klinische Pathophysiologie, 9.Auflage, Freiburg 2006
- Sievert JR et Brauer RB, Basiswissen Chirurgie, Springer Verlag, 1. Auflage, 2007
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